REUNIÃO COVID-19: DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS À PRÁTICA CLÍNICA

  1. SOBRE O COVID-19

Os coronavírus são uma grande família de vírus que podem causar doenças em animais ou humanos. Em humanos, sabe-se que vários causam infecções respiratórias que variam do resfriado comum a doenças mais graves, como Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). Os primeiros coronavírus humanos foram isolados pela primeira vez em 1937. No entanto, foi em 1965 que o vírus foi descrito como coronavírus, em decorrência do perfil na microscopia, parecendo uma coroa.

No fim de 2019, o Novo Coronavírus apareceu entre humanos e foi nomeado como SARS-CoV-2. Este novo vírus produz a doença classificada como COVID-19, sendo agente causador de uma série de casos de pneumonia na cidade de Wuhan (China). Ainda não há informações plenas sobre a história natural, nem medidas de efetividade inquestionáveis para manejo clínico dos casos de infecção humana pelo SARS-CoV-2, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves – cerca de 80% – a casos muito graves com insuficiência respiratória –entre 5% e 10% dos casos.

Atualmente, o vírus está se disseminando mais rapidamente fora do país onde surgiram os primeiros casos. Dentre os mais afetados estão, respectivamente, Estados Unidos, Espanha, Itália, França, Alemanha e, em sexto, China (país onde apareceu o primeiro caso).

2. SOBRE A REUNIÃO

A LITEME, Liga Acadêmica de Inovações tecnológicas em Medicina da UniFacid, promoveu um Webinar (videoconferência com intuito educacional) com a palestrante Marina Bucar Barjud, médica do Hospital Universitario HM Puerta Del Sur em Madrid, especialista em medicina interna, doutora pela Universidade de Zaragoza. Discutiu-se, com coordenadores das UTIs de Teresina, as evidências científicas aplicadas à prática clínica, a fim de formular protocolo de tratamento para Covid-19.

2.1. DESENVOLVIMENTO DA REUNIÃO

2.1.1. FISIOPATOLOGIA DA COVID-19

Os primeiros sinais/sintomas do Covid-19 assemelham-se a um quadro de gripe comum, em algumas pessoas passando até despercebido. São eles: coriza, tosse seca, febre, mialgia, mal-estar generalizado, disgeusia, anosmia, cansaço. Essa primeira fase (até 7º dia) é caracterizada como infecciosa.

Os quadros mais graves da doença ocorrem com o avanço para segunda fase (após 7ºdia), caracterizada como inflamatória. A evolução da doença pode levar a um aumento da permeabilidade na barreira alvéolo-capilar, com a presença de células de infiltrado alveolar, deflagrando uma resposta inflamatória caracterizada pela Tempestade de Citocinas. Isso ocorre devido uma hiperativação imunológica que ocorre quando as células NK e os linfócitos T citotóxicos não eliminam os macrófagos ativados, levando à produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias. Além disso, verifica-se lesões no endotélio vascular com formação de microtrombos e TEPs.

Por isso, os pacientes graves apresentam uma resposta inflamatória desorganizada, pró-trombótica generalizada, semelhante à sepse bacteriana, porém neste caso trata-se com antibióticos, removendo o agente agressor. Na maioria dos casos, nesta fase, o paciente já não apresenta febre e a presença de dispneia é bem marcante, suspeitando de lesões alveolares importantes. Porém, mesmo em casos em que o paciente esteja referindo apenas um aumento no cansaço (conseguindo ainda realizar atividades diárias), estável hemodinamicamente, com boa saturação, o pulmão pode apresentar-se colapsado com presença de infiltrados importantes.

Na autopsia de 50 pacientes, macroscopicamente: áreas hiperêmica/ hemorrágicas alternando com áreas rosadas; histologicamente:  algumas áreas são severamente enfisematosas, com vasos sanguíneos dilatados, repletos de microtrombos; muitos casos com dano alveolar difuso, com descamação de pneumóticos, formação de membrana hialina e exsudato fibrótico (Síndrome do desconforto respiratório agudo –SDRA); Aparece também uma síndrome de alto fluxo, com hepatomegalia e vasos porta dilatados com trombose difusa a todos os níveis.

  • POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS

Com o conhecimento da fisiopatologia da doença, o principal foco do tratamento é evitar ou conter a cascata inflamatória (Tormenta citoquímica/Tempestade de citocinas) e formação de trombos e melhorar resposta imunológica (em alguns casos).

Fostato de Cloroquina/hidroxicloroquina: impede que o vírus adentre na célula. Deve iniciar nos casos precoces, pois ela atua na fase inicial. 400mg/dia standard, 200 mg/dia de manutenção.

Corticoide: atua em vários momentos, mas impedindo a passagem de pró-interleucina a Interleucina. Deve ser usado também de maneira mais precoce. Evitar fibrose, pois diminui o infiltrado. Metilprednisolona (pulsoterapia 250mg e 60-90mg 8/8h dose de manutenção ou logo no inicio, 40 mg 12/12h por um tempo mais prolongado)) ou dexametasona.

Anticoagulação plena com heparina sódica: hoje usada em todos os pacientes. Consenso: todos devem receber heparina de BPM (clexane 40). O dímero D aumenta mais na fase final e após o quadro se normalizar. Pode-se programar o uso de heparina por 2 semana (na alta do paciente). Ajustar a dose nos casos de:

  • Fator de risco familiar ou pessoal para isquemia: aumentar 1mg a mais por kg;
  • Dímero D>3000; ferritina>1000; gravidas e puérperas: aumentar a dose.

Tocilizumabe: anti IL6 com boa resposta (consegue frear umas das IL diminuindo a tormenta).

Anakinra: anti IL1.

Betaferon: parece diminuir a replicação viral (inconclusivo). Usado mais em idosos. Pode ter descompensação cardíaca.

Decubito prona:  melhora da saturação, manobra de recrutamento alveolar.

OBSERVAÇÕES GERAIS

  • Se o organismo não consegue conter a tormenta ocorre a CID (Coagulação Intravascular Disseminada);
  • Rx covid: começa do lado direito e vai progredindo para bilateral;
  • Ainda não tem preditor confiável para saber quem vai evoluir para piora. Dímero D e PCR não são específicos;
  • Critérios de internação (pneumonia intersticial com suspeita de covid):

– Presença de sintomas típicos e raio x com infiltrado;

– Cefaleia e sintomas digestivos também podem aparecer: ocorrem devido infiltrado viral no núcleo ambíguo do Tronco Cerebral;

  • Na Espanha, pacientes em tratamento com VNI utilizam PEEP> 12 com máscara full face, nas enfermarias (diminuindo o índice de internação nas UTIs). E no caso de tratamento com cateter nasal de baixo fluxo (3l/min) utilizam máscara cirúrgica comum sobreposta para evitar dispersão de aerossóis;
  • Exames laboratoriais solicitados na urgência para diagnóstico diferencial: raio x/tomografia, hemocultura, sorologia hiv, urocultura, bioquímica (a mais completa possível);
  • Período de incubação é em torno de 6 dias antes do início dos sintomas;
  • Atuais publicações científicas divulgaram que o novo coronavírus se liga nas células-alvo por meio da conversão da enzima ECA2, que é expressa em células epiteliais do pulmão, intestino, rim e vasos sanguíneos. A ECA2 pode estar aumentada em pacientes que utilizam os inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores do receptor tipo I (BRA). Porém, esses resultados não foram comprovados clinicamente e os estudos apresentam diversas controvérsias. Com isso, não há indicação da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia) na retirada abrupta desses anti-hipertensivos. O mesmo acontece com ibuprofeno, que aumenta a expressão da ECA2;
  • Estudos apontam que crianças apresentam uma expressão menor de ECA2. Por isso, na maioria dos casos, desenvolve a doença de forma assintomática ou oligossindrômica.
  • Drogas atualmente em estudo para combate ao Covid-19:

ANTIVIRAIS:

Baloxavir, Favipiravir, Oseltamivir, Remdesivir, Umifenovir.

ANTI-MALARIAL:

Fosfato de Cloroquina, Hidroxicloroquina.

ANTIRRETROVIRAL:

Lopinavir e Ritonavir;

AC. ASCÓRBICO;

BIOLÓGICO:

Anakinra, Sarilumab, Tocilizumab.

ANTIBIÓTICO:

Azitromicina

ANTI-INFLAMATÓRIO/ANTIFIBRINÓTICO:

Metilpredinisolona, Dexametasona

VASODILATADOR PULMONAR:

Óxido nítrico (hipoxemia grave não responsiva a estratégia de ventilação convencional)

3. CONCLUSÃO DA REUNIÃO

A Espanha vem lutando diariamente contra o vírus que já matou mais de 15 mil pessoas (até dia 10/04/2020) e os protocolos de tratamento mudam a cada semana. Mesmo com todas as dificuldades, principalmente por ser uma doença nova, Dra Marina se disponibilizou em mostrar sua experiência e em ajudar na melhor forma de combate a esse vírus.

Dentre todas as evidências, as condutas definidas como padrão na Espanha são internar os pacientes até 5 dias após o início do primeiro sintoma, iniciando hidroxicloroquina, azitromicina e metilprednisolona. Objetivo seria evitar o início da fase inflamatória (definida como piora do quadro da doença). Deve-se também considerar o uso de heparina de BPM por conta da característica pro-trombótica da doença, assim, evitaria os TEPs e as CIDs. Além dos sintomas, o critério para o início do tratamento é só um infiltrado no raio x, não precisa ter nenhuma alteração hemodinâmica e nem queda de saturação de oxigênio.

Aos pacientes que relatam cansaço ou com piora do padrão respiratório, inicia-se oxigenoterapia por cateter nasal ou VNI com peep alta e decúbito prona. Porém deve-se proteger as vias aéreas do paciente, evitando a dispersão de aerossóis, como o uso de máscara cirúrgica comum, máscaras full face ou câmaras protetoras de material de fácil desinfecção.

Por fim, ressaltou a importância do isolamento horizontal e distanciamento social, além de medidas protetivas básicas como lavagem das mãos, limpeza das superfícies e uso de máscaras que protegem contra a disseminação de gotículas produzidas na fala, tosse e espirro.

https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/20/20200318-ProtocoloManejo-ver002.pdf

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/